ULTRAZVUK V TĚHOTENSTVÍ
Ultrazvuk je momentálně jednou z nejbezpečnějších vyšetřovacích metod. Bohužel nic není dokonalé ani černobílé a to se týká i ultrazvuku a především jeho využití v porodnictví. Jak to s ním tedy je?
Stále dokola se přesvědčuji, ať na svých předporodních kurzech nebo v různých internetových diskuzích, že ultrazvukové vyšetření není pro drtivou většinu žen obávaným vyšetřením. Naopak patří mezi nejvyhledávanější a nejoblíbenější, protože poskytuje ženám pocit bezpečí a kontakt s miminkem. Stovky a tisíce žen podstupují UTZ vyšetření dokonce na každé těhotenské poradně u svého gynekologa a pokud toto vyšetření gynekolog takto často neprovádí, cítí se ošizeny a ochuzeny. Dále existují spousty žen, které vyhledávají specializované pracoviště, která bez jakéhokoliv medicínského důvodu umožňují použití UTZ pro pořizování fotografických a video záznamů miminek v děloze. A ženy jdou ještě dále... Je velkou módou pořizovat si různé fetální dopplery (např. nejznámější Angel sounds), které využívají na domácí použití a sledování srdíčka svých miminek.
Je tedy ultrazvuk opravdu tak bezpečný a které z těchto přístupů jsou v pořádku a které už ne?
Ano, použití ultrazvuku může být bezpečné a může být bez jakýchkoliv následků pro ženu i miminko. Ale to klíčové, co tu platí je způsob jeho použití. Česká společnost pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii České lékařské společnosti Jana E.Purkyně stejně jako další zahraniční organizace Mezinárodní společnost pro Ultrazvuk v gynekologii a porodnictví (ISUOG), Světová a evropská federace pro ultrazvuk v medicíně a biologii (WFUMB a EFSUMB), Americký institut pro ultrazvuk v medicíně (AIUM) a Britská lékařská společnost pro ultrazvuk (BMUS) doporučují:
- využívat ultrazvuk pouze k relevantním diagnostickým účelům,
- využívat ultrazvuk jen po dobu nezbytně nutnou k získání dostatečné
informace (princip ALARA - As Low As Reasonable Achievable),
- využívat ultrazvuk jen tak často, jak je to nezbytně nutné.
Tyto tři zásady (pro mnohé rodiče bohužel) tedy automaticky vylučují rutinní využívání ultrazvuku na každé těhotenské poradně u gynekologa. Zároveň také vylučují využívání ultrazvuku pouze pro pořizování videí nebo fotografií miminek. Non lege artis jsou tedy také snahy probudit miminko ultrazvukem nebo dlouhé ultrazvukové monitorování s tím, že se čeká, jestli se miminko otočí do požadované polohy nebo ne. Doporučením je snímat sondu z těla vždy, když se zrovna nezjišťují relevantní informace.
A jak je to s fetálními dopplery jako Angel sounds, které se často používají v domácím prostředí a přímo těhotnými ženami?
Přímo Angel sounds se chlubí tím, že je certifikovaný FDA (americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv) a je tedy naprosto bezpečný. Tato informace je ale velmi zavádějící. FDA certifikace znamená, že Angel sounds splňuje parametry potřebné pro ruční fetální doppler. Ale FDA zároveň vydala prohlášení, že podmínkou pro bezpečné použití tohoto fetálního doppleru je jeho použití zdravotnickým pracovníkem nebo pod dohledem tohoto pracovníka (mělo by jít o pečlivě proškoleného odborníka s dostatečnou praxí, protože organizace i výzkumy varují dokonce i před nedostatečně proškolenými odborníky nebo odborníky s malou praxí). Proto FDA nesouhlasí s domácím laickým použitím fetálního doppleru, které tak může vést až k poškození miminka i ženy. Navíc FDA upozorňuje na neprůkazné výsledky tohoto laického monitorování miminka, které může vést k falešnému pocitu klidu nebo naopak ke zbytečné panice. Zvláštní je, že se jak výrobce, tak prodejci Angel sounds chlubí FDA certifikací, ale k dalšímu prohlášení FDA se už nehlásí. Nebo jste našli webové stránky propagující nebo prodávající Angel sounds, které by přiznávaly plnou pravdu?
A proč je vlastně ultrazvukové vyšetření v tomto smyslu tak kontroverzní a jaká jsou jeho rizika?
Prvním rizikem je možné zahřívání miminka. Toto zahřívání vzniká zjednodušeně tak, že se akustické vlny ultrazvuku mění na teplo. To, o jak velké teplo jde, závisí na frekvenci ultrazvuku, na tom, jaká tkáň je zrovna monitorovaná, a na termoregulačním systému kůže. Co to tedy znamená v praxi?
Klíčové je použití kvalitního ultrazvuku. Ano, pochopitelně všechny ultrazvuky podléhají přísným výrobním standardům a musí splňovat zákonné limity. Problém je v jejich stáří a v tom, jak moc jejich vlastníci dbají na jejich pravidelnou kalibraci. Ta bohužel, jak kritizují vědci z brněnského VUT, není v ČR povinná a může být důvodem, že přístroje ve skutečnosti zahřívají tělo více, než by v daných hodnotách měly. Dále zahřívání závisí na tom, jaký druh ultrazvuku vám lékař dělá. Pochopitelně, že čím jasnější a přesnější ultrazvuk, tím vyšší frekvence.
Když vám lékař provádí ultrazvuk, tak se mu objevuje upozornění na tzv. tepelný index (TI). Ten by nikdy neměl být vyšší než 3 (podle nejnovějších doporučených limitů, bohužel učebnice porodnictví z roku 2017 stále uvádí možnost TI 4, které se dnes pro použití v porodnictví už nedoporučuje). To, že bude TI nižší ale bohužel nestačí. Právě na hodnotě TI záleží, jak dlouho vám může lékař ultrazvuk bezpečně provádět. Při těch velmi nízkých hodnotách, které toho často moc nediagnostikují, může ultrazvuk bezpečně trvat i 30-60 minut. S vyšší viditelností a přesností ale bezpečný čas vyšetření prudce klesá a např. u hodnoty TI 2-2,5 by mělo být vyšetření už kratší než 4 minuty. Nejkratším vyšetřením by měly být dopplerovské průtoky, kterými se zjišťuje průchod krve pupečníkem.
Obecným doporučením v nejrůznějších výzkumech je začínat hůře viditelným vyšetřením a jen v případě potřeby na nezbytně nutnou dobu frekvenci ultrazvuku zvyšovat. A i tady platí, že komunikace by měla být základem a vy jste klientky, takže se svých gynekologů na vše ptejte, požádejte o co nejkratší vyšetření a zeptejte se, jaké hodnoty byly u vašeho vyšetření použity. Váš gynekolog vám jistě vše vysvětlí a ukáže, abyste z nezbytného ultrazvukového vyšetření odcházela co nejklidnější.
Dalším velmi často zmiňovaným rizikem použití ultrazvuku je kavitace. Kavitace je dutinka v kapalině, která vzniká působením změn tlaku. Nebo kavitací můžeme označit i vznik těchto dutinek. Kavitace je známým důsledkem působení ultrazvuku a její poškozující vliv na tkáně se zvýrazňuje právě společným působením změny tlaku a zahřívání tkání při ultrazvukovém vyšetření. Míru rizika kavitace při působení ultrazvuku označuje mechanický index (MI), který lékař hlídá při vyšetření spolu s tepelným indexem. Za obecně rizikový MI se bere hodnota vyšší než 1,9. Poškozovat tkáně mohou ale už nižší hodnoty (např. u hodnot vyšších než 0,3 existuje malé riziko poškození trávícího ústrojí a plic miminka). Takže opět tu platí, že čím kratší a měně častá expozice ultrazvuku, tím nižší riziko. U běžného ultrazvukového vyšetření v B-módu (to je ten klasický černobílý špatně viditelný UTZ, který mi laici vůbec nechápeme) je riziko kavitace nízké a z tohoto pohledu se bere v rozumné míře jako bezpečné.
A co přesně způsobuje zahřívání tkání a kavitace?
Největší problém je to, že to zatím ještě přesně netušíme. Víme, že při vysokých expozicích ultrazvuku může docházet k poškození tkání, narušené migraci buněk při vývoji (právě v důsledku narušené migrace neuronů existují teze o souvislosti ultrazvuku v prvním trimestru s poruchami autistického spektra), některé studie upozorňují na opožděný vývoj řeči, poruchy krátkodobé paměti a učení atd. Všechna zmíněná rizika se projevovala při nadlimitním použití ultrazvuku. Panuje tedy přístup, že možné negativní dopady ultrazvukového vyšetření můžeme ovlivnit právě dodržováním výše zmíněných zásad použití ultrazvuku a tím pádem se toto vyšetření stává bezpečným.
A protože opakování je matka moudrosti, tak si shrneme ty zásady ještě jednou:
1. použití UTZ pouze k nezbytným diagnostickým
účelům a jen tak často, jak je nutné (ne při rutinních poradnách a ne jen kvůli
fotografiím nebo videím),
2. použití UTZ jen po nezbytně nutnou dobu potřebnou
pro získání dané informace,
3. použití kvalitních kalibrovaných přístrojů proškolenými
odborníky s praxí (pokud je vše v pořádku, váš gynekolog vám jistě
odpoví na všechny otázky včetně kalibrace jeho přístroje).
4. I přes marketingovou masáž není při použití
fetálního doppleru v domácím prostředí zaručena bezpečnost pro miminko ani
pro ženu a FDA domácí použití nedoporučuje.
Takže co pro vás můj článek znamená?
To nechám jen a jen na vás. Znáte výhody ultrazvuku, znáte rizika, můžete si zjistit, jaké jsou alternativy ultrazvukového vyšetření (ve spoustě případů existují, občas bohužel ne) a to, co s těmito informacemi uděláte je jen a jen na vás, protože jde o vaše tělo a vaše dítě a nikdo za vás nemůže rozhodnout. Odpovědnost za následky svých rozhodnutí ponesete jen vy a vaše dítě. Je na vás, jestli ultrazvuk úplně odmítnete (ano, i tuto možnost máte), jestli omezíte jeho použití podle doporučení odborných organizací nebo jestli nad tímto článkem jen mávnete rukou a zavoláte celou rodinu, ať si jde poslechnout srdíčko miminka na Angel sounds. Přeji vám klidné a krásné těhotenství a porod bez komplikací...
Zdroje (omlouvám se za "prasečí" citace a uvádění zdrojů, ale mě to tááááák neba):
1. Dr. Sarah Buckley: Jemný porod, jemné mateřství
2. FDA: Avoid Fetal "Keepsake" Images, Heartbeat Monitors
4. Gynstart: Stanovisko k bezpečnosti užívání ultrazvuku v gynekologii a porodnictví
6. VUT Brno: Analýza nelineárních jevů v ultrazvukové diagnostice
7. Biofyzikální ústav LF MU: Ultrazvuková diagnostika
8. Doc. MUDr. Václav Šimonovský, CSc.: Co je to ultrazvuk a jaký je princip ultrazvukového vyšetření
9. Ústav biomedicínského inženýrství VUT Brno: Modelová studie účinků ultrazvuku na vývoj plodu
10. Česká společnost pro ultrazvuk v medicíně: Doporučené doby vyšetření ultrazvukem v závislosti na jeho intenzitě